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【摘要】 目的 通过促进脉络膜血管重建，改善或维持RP患者视功能。并从临床和组织病理学二方面对其效果进行评估。
方法 对RP患者57眼采用脱细胞羊膜和淋巴细胞生长因子行脉络膜上腔植入（简称脉络膜血管重建术）。术后分别于一月、半年、一年对其视力、视野等变化进行分析。并同时在8只兔2只狗右眼行脉络膜血管重建，术后分别于一月、半年、一年对其手术区域组织病理学改变进行分析。
结果 具备齐同条件42眼进行方差分析，术前平均视力x=0.2974,术后一个月与术前比较P>0.05 差异无显著性。术后一年与术前比较，P<0.05差异有显著性。术后一年与术后一月比较，
P<0.05差异有显著性。将术后一年以上43眼复查资料齐全者的视野改变由等级资料转化为计量资料， P<0.001差异有显著性。实验组结果显示术后一个月，植入物周边有血管长入，纤维束间可见小血管切面。局部脉络膜较对照组增厚，血管稍见丰富或较扩张，术后一年血管增多，管腔内可见红血细胞。
结论 脉络膜血管重建术是一种安全可行的，在目前能够实现的治疗RP有效方法之一。早期患者可以得到视力提高和视野的改善。因此，提倡早期治疗。
【关键词】 视网膜色素变性手术
Revascularization of the choroid in patients with pigmented retinal
dystrophy YU Gang,WANG Minxiu,LIU xiuwen, et al. Department of
Ophthalmology,Zhangjiakou Fouth Hospital,Zhangjiakou 075000.
[Abstract] Objective By rebuilding chorodal blood vessels ,the visual
function of RP patients were improved or maintained ,its effects
were evaluated from two sides of clinic and histopathology Methods
57 eyes of Rppatients were implanted in superior cava of choroid
with the bio-membrane of exfoliated cells and the growth factor
of lymphocytes .At one month and one year after surgery,changes
of vision .eyeshot and so on were analyzed .while the blood vessels
of choroid were rebuilded in the right eyes of 8 rabbits and 2 dogs
.At one month ,half a year and one year after surgery ,changes of
histopathology in the field of operation were analyzed .Results
42 eyes in equal conditions were givens analyes of variance ,before
surgery the average vision x=0.297 ,there was not obvious difference
between one month after sugery and before surgery (P>0.05),but
there was obvious difference between one year after surgery and
before sugery (P<0.05). The manual data that were the vision
changes of 43 eyes over one year after surgery were converted into
measurement data ,P<0.001.there was obvious difference between
them .The experimental resnlts showed that at one month after surgery
blood vessels grew at the periphery of the implant ,and sections
of little blood vessels could be found in the fibers , sectional
choroid got chicker than that of the control group . the blood vessels
got abundant slightly or expanded at pne year after surgery ,the
blood vessels increased and red blood cells could be observed in
the lumens Conclusion The rebuilding of choroidal blood vessels
is one of the ways that are safy practicable and effective for RP
patients at present ,the vision and eyeshot of early patients can
be improved ,so we advocate early treatment.
Key words retinitis pigmentosa surgery
视网膜色素变性[retinitis pigmentosa RP ]是由视网膜光感受细胞和色素上皮细胞变性，导致夜盲和进行性视野缺损的最常见的遗传性眼病[1-2]。
患者由周边视力丧失直至累及中心视力而失明。目前仍无有效治疗方法。我院自1997年开展用脱细胞羊膜联合淋巴细胞刺激因子脉络膜上腔植入，促进脉络膜血管重建治疗RP的临床和实验研究，现将结果报告如下：
资料与方法
一、对象
97年4月-99年12月确诊为RP的患者33例，57眼。男25例，42眼，女8例，15眼。年龄15-61岁，平均34.5岁。自诉家族中有同样眼疾11例，其余否认。
二、植入材料
采用脱细胞羊膜组织和粉末状淋巴细胞刺激因子（材料由俄罗斯眼科整形外科中心提供，批号000091），膜组织乳黄色，半透明，厚约0.6-0.7mm，头端呈半椭圆形，体为横置长方形的形状。
光镜下观察：膜细胞为一种无细胞成份的胶元蛋白类纵横交织的纤维状结构，其成份为致密纤维组织，纤维直径和巩膜胶元纤维相比较细一些（图一）。
电镜下观察：膜组织胶元纤维束纵横交错排列，电子密度中等，原纤维周期性横纹不太明显（图二）。
三、手术方法
术前检查及准备：术前常规行视力，矫正视力、眼压、裂隙灯、视野、电生理、FFA检查。手术前口服醋氮酰胺250mg，静脉点滴20%甘露醇250毫升。
术眼常规行球后及眼轮匝肌麻醉，颞下方距角膜缘6--7mm剪开球结膜，外直肌、下直肌置牵引线向眶上缘固定，两直肌连线向后2--3mm做一个尖端朝向视神经的板层巩膜瓣，基底宽约5--6mm，长6--8mm，表面带有部分Tnon's囊和巩膜浅层血管。在其瓣下沿基底切开巩膜至脉络膜上腔，将巩膜瓣平铺于脉络膜上腔，取已经过生理盐水冲洗的羊膜，将其前端及大部分体端展平于脉络膜上腔中的巩膜瓣上，层间放置淋巴细胞刺激因子，膜尾部在切口处折叠缝合固定，缝合球结膜，将50mg淋巴细胞刺激因子用生理盐水溶为1--2ml液体注入半球后。
四、术后处理及随访
术眼包扎，术后常规抗生素及糖皮质激素治疗3--5d，局部抗生素地塞米松混合液点眼1--2周，术后一周内每日观察裂隙灯、眼底。术后一周、一月、半年、一年进行随访检查。术后一年内查视力，矫正视力，眼压，裂隙灯，眼底。一年以上包括视野，电生理，荧光造影。
【结 果】
术眼在一周内出现球结膜充血，肿胀，5例玻璃体内有灰白色尘状浮游细胞，经治疗一月内好转。眼底检查未发现异常。
57眼术前视力在光感－1.0，其中光感－0.1，27眼；0.1－0.3，13眼；0.3以上17眼。12眼视力在光感－面前手动，不足0.01，术前与术后比较无变化，故统计处理时将此类12眼归为另一组讨论。另有3眼，1眼术后出现白内障对视力有显著影响，2眼在脉络膜血管重建术后，又行白内障手术，术后视力有显著提高，齐同条件已破坏，已无可比性，故剔除。进入方差分析的观察对象42眼。治疗前平均视力：x=0.2974
s=0.2812术后一个月与术前比较，x=0.2869 s=0.2473，p> 0.05差异无显著性。术后一年与术前比较，x=0.35
s=0.3049 p<0.05，差异有显著性。治疗后近期视力（一月）与远期视力（一年）比较，p<0.05，差异有显著性。（以上采取配伍组，两因素方差分析，美国SPSS公司研制SPSS/PC+
Version 10.0统计软件）。
手术眼中术前视野<5°者28眼，5－15°者21眼，15--30°者7眼，>30°者1眼。术后一年以上复查资料齐全者43眼。<5°者23眼，5--15°者15眼，15--30°者4眼，>30°者1眼。因视野范围是一类粗略的等级资料，为便于统计处理，我们在测定中采取评分的方法记录数据，即将０－5°视野记为0，5－10°视野记为1，依此类推，每5°增加1分，由此将等级资料转化为计量资料，以便进行配对资料的t检验。治疗后与治疗前视野范围比较d=0.9767
Sd=0.6721 Sd＝0.1025配对资料t检验，t=9.5286 p<0.001差异有显著性。（SPSS／PC+ Version
10.0统计软件）
荧光造影检查，所有患者手术前均呈现不同程度背景荧光不规则散在或弥漫增强，周边网膜可见大片高荧光，其间见骨细胞样荧光遮蔽。并可见暴露的脉络膜大血管。造影早期可以见到斑块状的脉络膜毛细血管无灌注区域或延缓灌注，晚期合并黄斑区损害。
ERG及VEP检查，全部患眼ERG显示异常，表现为a、b波降低或呈熄灭型平波。P-VEP
30眼（53%），表现为P波波幅值降低，峰潜时延长。
术后全部患者荧光造影及电生理仍显示异常，术前与术后比较无显著意义。
我们在临床研究的基础上同时在8只实验兔、2只实验狗右眼以同样的材料和方法施行手术，左眼为对照眼。分别于术后一月、三月、半年、一年摘除术眼和对照眼，取右眼手术区域巩膜至视网膜全层及对照眼相同部位的组织做光、电镜对比观察。实验结果显示，光镜下：植入羊膜位于脉络膜外侧，夹于巩膜之间，三者均紧密接触。羊膜呈弱嗜酸性，染为粉红色，较巩膜组织色浅，其成份为致密纤维组织，纤维直径和巩膜胶元纤维相比较细一些，羊膜周边有血管生长，膜内见小血管切面（图三、图四）。与膜组织相贴的局部脉络膜较对照组稍增厚，血管稍见丰富或较扩张。电镜下：膜组织胶元纤维束纵横交错排列，纤维束间夹杂成纤维细胞和大量血管。成纤维细胞，细胞核清晰，有的胞核周围核间隙较宽，核孔明显，说明细胞代谢较旺盛，胞质内有线粒体，内质网，并见不规则空泡。血管内皮细胞核清晰，其细胞质厚薄不一。基膜较厚者多近动脉端或属小动脉，一层内皮细胞为小静脉或毛细血管。
【讨 论】
（一）脉络膜血管重建术治疗RP，手术中应用的植入物主要成份为胶元纤维，无细胞结构，抗原性已消失，连同带血管的浅层巩膜及筋膜一并植入脉络膜上腔，利用生物膜的生物相容性刺激脉络膜及周围新生血管生长，且胶元纤维做为一种支架，有利于血管向眼内延伸，以改善和重建局部脉络膜的血液供应[3]，改善视网膜及色素上皮功能。淋巴细胞刺激因子不仅有助于血管的再生，而且可以引起白细胞、淋巴细胞、吞噬细胞的游走、趋化和化生，通过刺激吞噬作用而将细胞代谢产生的碎屑吞噬、消化。因此脱细胞羊膜和淋巴细胞生长因子脉络膜上腔植入可以用来治疗RP，实验研究的结果支持这一理论。动物实验的结果证明，胶元纤维间及植入物周围均可见大量血管，而且随着时间的延长，数量增加，可形成正常血管壁结构，局部脉络膜增厚，血管丰富扩张。但是，患者手术眼局部超微结构改变，有待于其他手段。
（二）病人术后检查的结果表明，术前与术后一年视力比较，差异有显著性。与术后一个月近期比较，差异无显著性，我们认为血管重建需要一定时间的生长过程，短期内难以显效，因此视力恢复较慢，需经过一定时间后才能改善和提高视功能，临床结果也支持实验研究结果。术后视力增加者中，术前视力均在0.01以上。统计中剔除的12眼视力在0.01以下，术前及术后比较无变化，我们认为这部分晚期病人不能提高视力原因，是因为细胞凋亡异常已引起广泛光感受细胞及色素上皮细胞变性萎缩，继而累及黄斑，虽然改善局部血液循环，但视细胞功能已经出现不可逆性改变。这些患眼术后视力的不提高，并不能由此否定手术效果，反之我们认为对于RP患者应早期采取手术治疗。
视野改变的结果表明：复查者中术后视野与术前比较没有改变15眼，占35%，扩大21眼，占49%；缩小7眼，占16%。术后一年有84%患眼视野维持不变和扩大。因此，手术能够改善患者视功能，尤其是改善、延缓了视野进行性缩小的病理进程，阻断其病程发展，这种治疗对于患者来说也是十分重要的。
（三）术前与术后荧光造影和电生理检查无显著差异。视网膜和脉络膜的血液循环分别来源于两个系统，在荧光造影中脉络膜血管组织是作为背景荧光出现。因此对于观察手术后的脉络膜血管重建，不能进行量化处理。通常ERG所反映的是全视网膜光感受器及双极细胞所产生的复合电位，一定范围内的局域性改变对于整体波型的影响不大，手术后脉络膜血管增加，在一定时间内变化呈局域性，因此对ERG波型改变不大。分析结果也无显著意义。
（四）脉络膜血管重建术治疗ＲＰ，手术操作区位于血管最为丰富的脉络膜上腔，以往是手术禁区，手术中先行板层巩膜瓣平置于腔内，为以后置入柔软的羊膜组织拓宽了一条安全隧道，提高了手术的安全性和确保羊膜组织植入范围的可靠性。且脉络膜上腔植入材料与以往的自体组织不同[4-5]，为异体组织，临床和实验的结果表明，患者术后无感染、排斥等并发症发生，植入物与受体组织有良好生物相容性[6]。
（五）免疫反应，眼部在器官移植中处于免疫赦免地位[7]，脉络膜上腔没有淋巴系统，且被血－房水，血一视网膜屏障良好分隔，这些解剖特点，使得脉络膜上腔移植术后免疫应答十分微弱。加之植入物无细胞结构，抗原性已消失，淋巴细胞刺激因子具有促细胞移动，吞噬作用，这些均是脉络膜上腔移植术后免疫反应较弱的因素。手术后患眼出现的球结膜充血水肿和玻璃体有灰白色浮游细胞，系淋巴细胞刺激因子的作用而引起，非感染性反应。一般在10天左右消失，不需特殊处理。
（六）并发症的预防，脉络膜上腔间隙狭窄，脉络膜系血管最丰富的组织，曾有报道术中发生脉络膜出血，穿孔，玻璃体积血，玻璃体脱出等严重并发症[8]。本究中尚无一例发生，说明术前充分降低眼压，术中细心操作即可避免。较之直肌巩膜下埋藏术，不会造成眼球运动的障碍。
本研究结果表明，脱细胞羊膜淋巴细胞刺激因子脉络膜上腔移植行脉络膜血管重建，治疗RP是一种安全的手术方法，也是目前能够实现的治疗RP有效方法之一。，早期患者可以得到视力提高和视野的改善，晚期患者视力和视野可以得到维持和部分改善。因此提倡早期治疗。
【参考文献】
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Friedenwaid Lecture . Invest Ophthalmol Vis Sci,1993,34(5):1659.
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[3] Bosinskii SN，Krasnogorskaia VN，Solomina
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[6] Kim JC,Tseng SCG. Transplantation
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[7] Medawar PB . Br J Erp Pathol, 1948,
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[8] 田明华.部分外直肌移植脉络膜上腔治疗视网膜色素变性77例临床分析.
南通医学院学报，1989，3：215-216.
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