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| 【发生机制】 车祸或直径大于眶口的物体直接钝性打击眼睑、眼球和眼眶，导致眶壁最薄弱处在眼球破裂前发生骨折。单纯性眶疝出骨折的发生机制主要有两种理论：液压转移和坍塌作用。液压转移是由于坚硬的物体撞击眼眶软组织，软组织产生的压力使眶内压突然增高，并作用于眶壁，使中1/3的眼眶薄弱部位发生破裂缺损，眶内容物经破裂口嵌顿和疝入到鼻窦内。坍塌作用是由于处力作用于眶缘，导致眶壁的薄弱处坍塌，损坏眶壁和软组织。 【临床表现】 典型的眼眶疝出骨折的临床表现和体征。 1、眼球内陷 是眼眶疝出骨折的最常见并发症。眶底和眶内壁骨折均可引起眼球内陷。 2、复视 也是眼眶疝出骨折常见的严重并发症，发生原因大致分为眼球运动障碍和眼球位置异常两大类。 3、视力下降与丧失 眼眶疝出骨折可能合并有眼球本身的损伤，导致视力下降，眶内压突然增高，球后出血、血肿，骨折片伤及视神经和视神经管骨折等都可导致视力下降和视力丧失。 4、眶下神经感觉迟钝与丧失 眶底疝出骨折时，眶下神经沟损伤，骨折片压迫眶下神经，导致眶下神经分布区域感觉迟钝。 5、眶下裂综合症 眼眶疝出骨折侵及眶下裂时，可损伤通过眶上裂的动眼神经、滑车神经、展神经等运动神经及三叉神经眼支和眼静脉，引起眶上裂综合症。 6、眼球移位 严重的眶底疝出骨折，眶底下移，大量眶内容物疝入到上颌窦内，使眼球向下移位。眶内壁严重骨折，眶内壁内移，以及眶内侧脂肪、内直肌、眼球悬韧带均疝入到筛窦内致眼球内移。 【临床诊断】 CT扫描是目前诊断眼眶疝骨折的最好影象技术。CT扫描具有密度分辨力高、断面的解剖关系清楚、病变细节显示良好、可以进行图象重建等优点，在眼眶疾病的诊断上起着越来越重要的作用，尤其是近年来高速CT和螺旋CT的发展和应用，使CT的临床应用价值达到新的高度。CT扫描平面分水平、冠状和矢状三个方面。水平层面是作为诊断眼眶疝出骨折的常规检查，水平扫描可很清晰地显示眶内侧壁和眶外侧壁。冠状扫描是诊断眶底和眶顶骨折的最好层面扫描。矢状和斜面矢状扫描有补充作用。 眼眶疝出骨折多发生在眶底，约85%，眶内侧壁的发生率为49%。眼眶疝出骨折的典型CT表现为：（1）眶底下陷，可见骨折裂口和骨折片；（2）下直肌嵌于骨壁裂口处，软组织通过裂口疝入上颌窦内；（3）上颌窦积血；（4）筛骨眶板骨折，筛窦狭窄，软组织疝入，密度增高；（5）眶内软组织改变，如眼外肌肥厚，血肿形成，软组织嵌顿。眼眶疝出骨折的CT检查适应证为：（1）X线平片检查怀疑眶壁骨折和缺损；（2）持续性复视；（3）被动牵拉试验阳性；（4）外伤后早期眼球内陷；（5）眼球内陷已准备进行眶内充填复位手术的术前检查。 【治疗】 眼眶疝出骨折的治疗方案主要分为早期手术治疗、保持治疗和晚期手术治疗。 （一） 早期手术治疗 眼眶疝出骨折的早期手术治疗，主要指外伤后3周内进行的手术治疗。早期手术治疗的目的主要是消除和改善功能性复视，预防和矫正眼球内陷。 1、优点 （1）早期手术使嵌顿或陷入的软组织尽早松解，避免或极大地减轻缺血、瘢痕形成和坏死萎缩的发生。（2）早期手术使眶下神经减压，预防眶下神经分布区域感觉障碍的发生。（3）早期眶底检查使临床检查的假阴性病例得到及时治疗。（4）早期手术在功能和美容均获得较好效果，并发症少，避免了效果较差的晚期手术。 2、适应症 （1）视觉障碍性复视续继存在，无明显改善。（2）被动牵拉试验阳性，CT扫描显示眼外肌嵌顿或陷入骨折处。（3）美容上难以接受的眼球内陷，一般为大于等于3mm的眼球内陷。（4）大于3mm的眼球移位。（5）大于2cm2的眶壁缺损，它将引起晚期眼球内陷。 3、手术方法 眼眶疝出骨折早期手术治疗的目的是解剖复位和修复重建。手术步骤主要分为：（1）骨折部位显露；（2）软组织复位；（3）骨折复位；（4）缺损修复和眶腔容积重建。 （二） 保守治疗 尽管部分病人的骨折较严重，但均未进行手术矫正，而选择保守治疗和随访观察。 1、适应症 （1）外伤后3周内视功能障碍性复视显著改善和消除。（2）无明显的眼球内陷和眼球移位。（3）被动牵拉试验阴性，主动收缩试验正常，CT扫描显示眼外肌挫伤，无眼外肌嵌顿和陷入。（4）不产生晚期眼球内陷的小的眶壁缺损。 2、药物 以口服泼尼松或地塞米松为主。一般口服泼尼松5-7d。 （三） 晚期手术治疗 眼眶疝出骨折经过早期手术治疗或保守治疗后，仍有部分病人达不 到满意的治疗结果，发生继发性畸形，需要再次手术治疗或晚期手术矫正。 1、治疗原因 （1） 病情需要但病人拒绝早期手术。眼眶疝出骨折早期由于眶内软组织肿胀、血肿等，眼球内陷并不明显，虽然各项检查指标提示早期手术，但部分病人往往拒绝早期手术治疗。 （2） 早期手术矫正不足，发生明显的眼球内陷和视功能障碍性复视。 （3） 保守治疗无效，发生晚期畸形。 2、适应症 （1）大于3mm的眼球内陷或眼球移位； （2）视觉障碍性复视； （3）眼外肌运动障碍。 3、手术方法 眼球内陷晚期手术治疗主要是嵌顿软组织复位、骨折复位和眼眶重建手术。复视和眼球运动障碍的晚期治疗主要选择眼肌手术。晚期手术的时间选择，过去强调第二次手术的时间至少在第一次手术后6个月，以便软组织稳定和瘢痕软化。目前认为，第二次手术的时间越早越好，以预防瘢痕形成使眼球运动障碍和软组织畸形的产生。 |
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